Амбулаторное лечение с помощью трихлоруксусной кислоты и инфракрасного коагулятора
Согласно исследованию, проведенному Stephen E. Goldstone, MD, FACS, New York, NY и J. Michael Berry, MD, San Francisco, CA и опубликованному в 2005 году.
Ключ к успешному лечению анальных чешуйчатых интраэпителиальных поражений – своевременное обнаружение и постановка правильного диагноза. Если вы можете идентифицировать такие поражения, вы сможете их вылечить. Если были диагностированы интраэпителиальные поражения высокой степени или кондиломы, предпочтительно вылечить пациента амбулаторно. Не существует никакой специфической антивирусной терапии от вируса папилломы человека (ВПЧ) и нет оптимального лечения поражений от ВПЧ. Терапия направлена на удаление поражений, причиненных вирусом (кондилом и инвазивного рака).
Выбор лечения определяется во многом расположением поражения – внутрианальным или перианальным – его степенью и размерами. Если результаты биопсии показывают высокую степень интраэпительального поражения и нет подозрения на инвазивный рак, применим любой метод лечения. Если существует подозрение на рак, необходимо провести дополнительную биопсию, желательно в операционной. Другие факторы, которые влияют на выбор метода лечения, включают в себя общее состояние здоровья пациентов, имунные функции и предпочтения пациента в выборе амбулаторного лечения. За исключением пациентов, которые беспокоятся перед проведением лечения, боятся игл, либо психологически травмированы после оперативных вмешательств, большинство соглашается на амбулаторное лечение. Даже пациенты, которые боятся вмешательств, часто просят дать им успокоительное, после чего успешно переносят удаление поражений в амбулаторных условиях.
Даже если пациент имеет видимые папилломы, предпочтительно провести аноскопию с помощью видеокамеры высокого разрешения, чтобы исключить ассоциированные интраэпителиальные поражения высокой степени. Это дает возможность получить фото поражений одновременно со взятием биопсии, чтобы удостовериться в том, что данные поражения возможно удалить на следующем визите пациента в клинику. Если в клинике нет возможности провести диагностику с помощью видео или фото, просто опишите , как выглядит поражение в протоколе исследования.
Как правило, анус делится на переднюю часть, заднюю часть, левую боковую часть, правую боковую, левую и правую заднюю, левую и правую переднюю части. Важно помнить, что слизистая намного более подвижна в анусе, чем в шейке матки, и поражение может двигаться в зависимости от того, как расположен аноскоп при обследовании. Таким образом, то, что могло быть поражением на задней части ануса при взятии биопсии, слизистая может сдвинуть до правой боковой части, когда аноскоп вставлен в анус для обследования.
Маленькие, плоские интраанальные поражения, такие как кондиломы или интраэпителиальные поражения, можно лечить с помощью 85% раствора трихлоруксусной кислоты. Как правило, поражение классифицируется как маленькое, если оно занимает менее восьмой части анальной окружности, если смотреть через стандартный пластиковый аноскоп, или менее 1 см в общем диаметре. Конечно, такая классификация размера поражений весьма субъективна, но, по клиническому опыту и статистике, поражения большого размера не поддаются лечению кислотой и часто рецидивируют. Рекомендуется делать аппликации каждые 2-3 недели и проводить не менее 4 процедур. Небольшое количество кислоты помещается в емкость и затем ватным тампоном, смоченным кислотой, необходимо прижигать поражение, пока оно не станет белым. Пациенты обычно чувствуют небольшой дискомфорт в течение нескольких дней после процедуры. Результат оценивается через несколько месяцев после последней аппликации кислоты. Если интраэпителиальное поражение обнаруживается при повторной биопсии и если остались кондиломы, возможно применение иного метода лечения, такого как инфракрасная коагуляция.
Небольшие отдельные перианальные или интраанальные поражения можно лечить криотерапией, с применением кислоты, либо без нее. Часто их прижигают жидким азотом, затем кислотой, до тех пор, пока поражение не исчезнет, либо не уменьшится в размерах.
Многие хирурги имеют в своем распоряжении электрокоагуляторы. Их также можно использовать для удаления кондилом и интраэпителиальных поражений. При этом всегда требуется анестезия и достаточно длинные инструменты, чтобы работать ими через ствол аноскопа. Недостаток такого метода – дым при коагуляции, что требует наличия в клинике эвакуатора дыма. Если не происходит эвакуации дыма, аноскоп быстро становится непрозрачным, что затрудняет проведение операции. Более того, есть риск того, что вирусные частички удаляемого поражения будут присутствовать в дыме. Деструкция пораженных тканей с помощью электрокоагуляции происходит быстрее, чем при других методах лечения. Для электрокоагуляции таких поражений желательно использовать электрод-иглу для более точного удаления маленьких площадей кондиломы. Но даже после применения электрокоагуляции высок риск рецидива и необходимо обследовать пациента через 3 месяца после операции, чтобы удостовериться, что удаление прошло хорошо.
Мы также не должны забывать о преимуществах хирургического удаления поражений. Часто ВПЧ-связанные поражения, такие как кондилома на ножке, могут быть удалены с применением анестезии.
Одной из самых лучших инноваций в лечении анальных интраэпителиальных поражений и кондилом стало появление инфракрасной коагуляции. Такая коагуляция происходит посредством инфракрасного излучения, которое подается через блок через кварцевый световод, покрытый пластиком. Импульс света подается с периодичностью в 1,5 секунды, что позволяет произвести коагуляцию тканей на глубину примерно 1,5 мм. Инфракрасный коагулятор успешно применяется в лечении таких поражений, как геморрой и кондиломы.
Как упоминалось ранее, решение о применении инфракрасной коагуляции основывается на результатах биопсии, которые подтверждают наличие интраэпителиальных поражений высокой степени. После того, как получено подтверждение результатов биопсии, пациенту назначается удаление пораженных участков.
Световодом необходимо коснуться места поражения и подавать импульс в течение 1,5 секунд. Затем световод нужно переместить на необработанную часть поражения, и так до тех пор, пока не будет удален весь пораженный участок. Обожженные частички ткани можно убрать, двигая аноскоп внутрь и наружу. Затем повторно прижигается основание пораженного участка. С помощью биопсийных щипцов можно очистить обожженный участок до подслизистых сосудов, которые можно увидеть в ране. Эти сосуды коагулируют до завершения процедуры. Любое начавшееся кровотечение также можно коагулировать инфракрасным коагулятором.
Инфракрасный коагулятор можно использовать для лечения объемных кондилом. Его также можно использовать для вырезания некротической ткани и повторного серийного прижигания до тех пор, пока поражение не будет удалено до подслизистых сосудов.
Если существует подозрение на рак, необходимо взять биопсию перед удалением пораженного участка, чтобы удостовериться в его наличии или отсутствии. После удаления пораженной ткани инфракрасным коагулятором нельзя будет взять биопсию, так как не останется материала для гистологии, и в случае, если у пациента есть инвазивный рак, лечение будет проведено неправильно.
После процедуры пациентам сообщается, что в течение 1-2 недель они могут испытывать болезненные ощущения и может появиться кровотечение при опорожнении кишечника. По статистике, из 1000 пациентов только у одного человека наблюдалось кровотечение через 1 неделю после проведенного лечения, что без проблем было устранено прижиганием амбулаторно. Также, не наблюдалось случаев возникновения анальных стриктур.
В итоге, по результатам исследования, получается, что инфракрасная коагуляция – отличный метод лечения интраэпителиальных анальных поражений высокой степени и поражений, вызванных ВПЧ. Этот метод относительно недорогой, аппарат не требует специального обслуживания в условиях амбулатории. Во время процедуры не образуется дым, поэтому нет необходимости в наличии эвакуатора дыма, также инфракрасная коагуляция обладает кровоостанавливающим действием. Пациенты наблюдались каждые 3-6 месяцев, обследование проводилось с помощью видеоректоскопии, цитологии и аноскопии. Более того, считается, что при тщательном мониторинге состояния пациентов риск трансформации пропущенного очага в инвазивный рак вряд ли сможет произойти за короткий промежуток времени в 6 месяцев. В принципе, если при аноскопии обнаруживается подозрительный или обширный очаг поражения, незамедлительно проводится его лечение.
Основной принцип хирургии в том, что каждый хирург должен использовать те техники, которые ему более всего удобны. Мы представили в данной статье несколько вариантов лечения перианальных и интраанальных поражений ВПЧ, и предоставляем хирургам возможность самим определить, какой метод им наиболее удобен. Помните, вы имеете дело с поражениями слизистой, поэтому глубина деструкции тканей не должна быть большой, но необходимо понимать, что при применении любого метода, врач должен тщательно удалить пораженный участок, чтобы исключить рецидив.
Скачать оригинал статьи на английском языке